Artículos de Medicina 21


La Tuberculosis en el Siglo XXI
Autor: Dr. Salvador Giménez - 23 de marzo 2001
El 24 de marzo de 2001 se celebra el Día Mundial de la Tuberculosis. Esta enfermedad es importante porque mata 2 millones de personas cada año. La epidemia global está creciendo y cada vez se vuelve más peligrosa. La sobrecarga de los servicios sanitarios, la diseminación del VIH / SIDA y la emergencia de tuberculosis multirresistente contribuyen al impacto cada vez más preocupante de esta enfermedad

En 1993, la Organización Mundial de la Salud (OMS) tomó una determinación sin precedentes y declaró a la tuberculosis una emergencia global, a causa de la preocupación que producía la actual epidemia de tuberculosis. Se estima que entre el 2000 y el 2020, casi 1.000 millones de personas se infectarán, unos 200 millones de personas enfermarán y unos 35 millones de personas morirán a causa de la tuberculosis, si no se mejoran las medidas de control.

Infección y Transmisión

La tuberculosis es una enfermedad contagiosa. Al igual que el resfriado común, se disemina por al aire. Solamente los enfermos con tuberculosis pulmonar son infecciosos. Cuando el paciente enfermo tose, estornuda, habla o escupe, expele bacilos de la tuberculosis al aire. Una persona necesita inhalar solamente un pequeño número de estos bacilos para infectarse.

Sin tratamiento, cada enfermo con tuberculosis activa infectará un promedio de 10 a 15 personas cada año. Pero los infectados de tuberculosis no necesariamente enfermarán de la infección. Su sistema inmunitario aislará los bacilos de la tuberculosis, los cuales protegidos por una cubierta cérea gruesa, pueden permanecer dormidos durante años. Cuando existe un debilitamiento del sistema inmunitario, las posibilidades de enfermar aumentan en gran medida.

·         Cada segundo se infecta de tuberculosis una persona en el mundo

·         Alrededor del 1% de la población mundial se infecta de tuberculosis cada año

·         Globalmente, un tercio de la población mundial está actualmente infectado por el bacilo de la tuberculosis

·         Del 5 al 10% de los infectados de tuberculosis enfermarán o serán infecciosos en algún momento de sus vidas

Incidencia global y regional

Cada año muere más gente a causa de tuberculosis. Los brotes más recientes han aparecido en Europa del Este, donde las muertes por tuberculosis han aumentado tras 40 años de reducción continuada. En términos de número de casos, el áreas más afectada en el sudeste asiático.

·         La tuberculosis mata unos 2 millones de personas cada año

·         Unos 8 millones de personas enferman de tuberculosis cada año

·         Alrededor de 1,5 millones de casos de tuberculosis ocurren cada año en el África sub-sahariana. Esta cifra está aumentando rápidamente como resultado de la epidemia de VIH / SIDA

·         En el sudeste asiático ocurren 3 millones de casos de tuberculosis cada año

·         En Europa del Este cada año aparecen alrededor de un cuarto de millón de casos de tuberculosis

Factores que contribuyen al aumento de la tuberculosis

El VIH acelera la diseminación de la tuberculosis

El VIH y la tuberculosis forman una combinación letal, cada uno acelerando la progresión del otro. El VIH debilita el sistema inmunitario. El paciente VIH positivo e infectado de tuberculosis tiene muchas más probabilidades de enfermar de tuberculosis que el infectado de tuberculosis que es VIH negativo. La tuberculosis es la principal causa de muerte entre los VIH positivos. Representa alrededor del 15% de todas las muertes de SIDA en el mundo. En África, el VIH es el factor aislado más importante que determina el aumento de la incidencia de tuberculosis en los últimos diez años.

Los tratamientos de la tuberculosis mal controlados son capaces de hacer incurable la tuberculosis. Hasta hace 50 años no había fármacos para curar la tuberculosis. Hoy en día, existen cepas de bacilos de la tuberculosis que son resistentes a un único fármaco en todos los países, y lo que es peor, han aparecido cepas de bacilos que son resistentes a todos los fármacos antituberculosos mayores. La tuberculosis resistente está causada por un tratamiento parcial o incompleto, cuando los pacientes no toman todos los fármacos prescritos con regularidad durante el tiempo necesario, ya que empiezan a encontrarse mejor, los médicos y los asistentes sanitarios no prescriben el tratamiento apropiado o la disponibilidad de los fármacos no está garantizada. Una forma de tuberculosis resistente particularmente peligrosa es la tuberculosis multirresistente, que se define como la enfermedad por un bacilo tuberculoso resistente como mínimo a la isoniazida y la rifampicina, los dos fármacos antituberculosis más potentes.

La tuberculosis multirresistente está alcanzado cotas alarmantes en algunos países, especialmente en la antigua Unión Soviética y amenaza los esfuerzos de control global de la tuberculosis.

Desde la perspectiva de la salud pública, el tratamiento insuficiente o incompleto de la tuberculosis es peor que ningún tratamiento. Cuando el paciente no completa el régimen de tratamiento estándar, o es tratado con un régimen terapéutico erróneo, sigue siendo infeccioso. Y los bacilos de sus pulmones puede desarrollar resistencia a los fármacos antituberculosos. Las personas a las que infecta tendrán la misma cepa multirresistente. La tuberculosis multirresistente sigue siendo tratable, pero requiere una quimioterapia más prolongada, de hasta dos años de duración, es a menudo extremadamente cara, más de 100 veces que el tratamiento estándar de la tuberculosis sensible, y también tiene mucha mayor toxicidad para los pacientes.

La OMS y sus colaboradores internacionales han formado el DOTS-Plus Working Group (Grupo de Trabajo DOTS-Plus) en un intento de determinar la mejor estrategia posible para controlar la tuberculosis multirresistente. Uno de los objetivos del DOTS-Plus es incrementar el acceso a los caros fármacos antituberculosis de segunda línea de los programas de control de la tuberculosis aprobados por la OMS en los países con rentas bajas y medias.

DOTS es el Direct Observed Treatment-Short course, es decir, un curso corto de tratamiento observado directamente.

El movimiento de personas colabora a la diseminación de la tuberculosis

El comercio global y el número de personas que viajan en avión ha aumentado muchísimo en los últimos 40 años. En muchos de los países industrializados, al menos la mitad de los casos de tuberculosis se da entre personas nacidas en otros países.

El número de personas refugiadas y desplazadas en todo el mundo también aumenta progresivamente. La tuberculosis no tratada se disemina rápidamente en los abarrotados campos de refugiados. Es difícil tratar las poblaciones en movimiento, puesto que el tratamiento dura al menos seis meses. Hasta el 50% de los refugiados del mundo pueden estar infectados por la tuberculosis. Cuanto más se mueven, más diseminan la tuberculosis.

Otras personas desplazadas, como los vagabundos de los países industrializados, también se encuentran en riesgo. En 1995, aproximadamente el 30% de los vagabundos de San Francisco y el 25% de los de Londres estaban infectados por tuberculosis. Estas cifras se comparan con la prevalencia global del 7% en los Estados Unidos y del 13% del Reino Unido. La prevalencia de la infección en las prisiones puede ser incluso más elevada.

Control eficaz de la tuberculosis

La estrategia terapéutica recomendada por la OMS para la detección y cura de la tuberculosis es el DOTS. El DOTS combina cinco elementos: decisión política, servicios de microscopía, disponibilidad de fármacos, sistemas de supervisión y monitorización y empleo de regímenes altamente eficaces con observación directa del tratamiento.

Una vez han sido identificados los pacientes con tuberculosis infecciosa (bacilos visibles en una muestra de esputo) mediante los servicios de microscopía, los trabajadores sanitarios de la comunidad y voluntarios entrenados observan y registran el acto de la ingestión de la medicación por parte del paciente durante todo el tratamiento (de 6 a 8 meses), a las dosis correctas para todos los fármacos antituberculosos. Los fármacos antituberculosis son la isoniazida, la rifampicina, la pirazinamida, la estreptomicina y el etambutol.

La muestra del esputo se analiza de nuevo a los dos meses, para evaluar la progresión y de nuevo al final del tratamiento. El sistema de registro e informe de documentos de cada paciente progresa desde el principio hasta el final del tratamiento.

·         El DOTS produce tasas de curación superiores al 95% incluso en los países más pobres

·         El DOTS previene nuevas infecciones ya que cura a los pacientes infecciosos

·         El DOTS previene el desarrollo de tuberculosis multirresistente garantizando el cumplimiento de todo el régimen terapéutico

·         La terapia farmacológica de seis meses del DOTS cuesta 11 dólares USA por paciente en ciertas partes del mundo. El Banco Mundial ha clasificado a la estrategia DOTS como una de las “más coste-efectivas de todas las intervenciones sanitarias”

Puesto que el DOTS se introdujo a escala global, millones de pacientes infecciosos ha recibido un tratamiento DOTS eficaz. En la mitad de China, las tasas de curación entre los nuevos casos es del 96%. En Perú, el uso generalizado del DOTS durante más de cinco años ha conducido al tratamiento eficaz del 91% de los casos.

Hacia finales de 1998, los 22 países que representan más del 80% de todos los casos estimados de tuberculosis habían adoptado el DOTS. El 43% de la población global tenía acceso al DOTS, el doble de lo estimado en 1995. En el mismo año, el 21% de los pacientes con tuberculosis recibieron tratamiento con DOTS, el doble de lo estimado en 1995.

Los objetivos de la OMS son detectar el 70% de los nuevos casos infecciosos de tuberculosis y curar el 85% de los casos detectados. Seis países han alcanzado estos objetivos en 1998. Los gobiernos, las organizaciones no gubernamentales (ONG) y la sociedad civil deben continuar actuando para mejorar el control de la tuberculosis si se quieren alcanzar estos objetivos en todo el mundo.




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